Клещи (Acari) относятся к классу паукообразных (Arachnida), подклассу Acari и включают в себя три отряда: клещи-сенокосцы (Opilioacariformes), акариформные клещи (Acariformes), паразитиформные клещи (Parasitiformes). Для Российской Федерации наибольшее эпидемиологическое значение имеют клещи, относящиеся к отряду Parasitiformes, подотряду Metastigmata, надсемейству Ixodoidea, семейству Ixodidae. В семействе Ixodidae выделяют несколько подсемейств, из которых четыре подсемейства связаны с млекопитающими и птицами: Ixodinae (род Ixodes), Amblyomminae (род Amblyomma), Haemaphysalinae (род Haemaphysalis), Rhipicephalinae (роды Rhipicephalus, Boophilis, Dermacentor, Anomalohimalaya, Hyalomma). Далее термин «иксодовые клещи» будет применяться к клещам всех видов, входящих в семейство Ixodidae.
К инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, относятся клещевой вирусный энцефалит (далее - КВЭ), Крымская геморрагическая лихорадка (далее - КГЛ), иксодовые клещевые боррелиозы (далее - ИКБ), туляремия, клещевые риккетсиозы (далее - КР), в частности, североазиатский клещевой риккетсиоз (сибирский клещевой тиф) и другие риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки (далее - КПЛ), гранулоцитарный анаплазмоз человека (далее - ГАЧ), моноцитарный эрлихиоз человека (далее - МЭЧ), лихорадка Ку и другие инфекции.
Природные очаги КВЭ, ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ находятся в умеренной климатической зоне от Европейской части до Дальнего Востока Российской Федерации. Наиболее активные очаги связаны с зоной широколиственных, смешанно-широколиственных, южно- и средне-таежных лесов, а также лесостепей. Природные очаги КР расположены преимущественно в лесостепных, равнинно-степных и горно-степных ландшафтах.
Природные очаги КГЛ в Российской Федерации приурочены к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам юга России (Республики Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская; Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области).
Ареал возбудителей КВЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ совпадает с ареалами основных переносчиков - клещей рода Ixodes: таежного клеща (Ixodes persulcatus) и лесного клеща (Ixodes ricinus). В ряде районов Сибири и Дальнего Востока значительную роль в передаче возбудителей КВЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ может иметь Ixodes pavlovskyi.
Основными переносчиками патогенных видов риккетсий являются клещи родов Dermacentor, Haemaphysalis, Hyalomma и Rhipicephalus, эрлихий и анаплазм - Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, клещи рода Dermacentor.
Ведущее значение в качестве переносчика вируса Крымской геморрагической лихорадки имеет клещ Hyalomma marginatum marginatum, который сохраняет вирус пожизненно. Получены доказательства трансфазовой и трансовариальной передачи вируса у этого клеща.
Резервуаром возбудителей инфекций являются иксодовые клещи и позвоночные. Прокормителями клещей являются млекопитающие и птицы.
Основными прокормителями имаго клещей в антропогенно трансформированных ландшафтах являются крупный и мелкий рогатый скот, домашние животные, а в природных условиях зайцы и ежи; преимагинальных фаз - мелкие грызуны, насекомоядные и птицы семейства врановые (например, грачи, вороны, сороки) и фазановые (например, куропатки, индейки).
Различаются природные и антропургические очаги инфекций, передающихся иксодовыми клещами:
1. Природным очагом является наименьшая территория одного или нескольких ландшафтов, где циркуляция возбудителя осуществляется без заноса его извне неопределенно долгий срок в пределах популяции переносчика.
2. Антропургическим очагом является природный очаг, возникший в результате преобразования природной среды человеком или существующий в преобразованной среде.
Ведущим механизмом передачи возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами, является трансмиссивный с реализацией инокуляционного (при присасывании зараженных клещей) пути передачи возбудителя.
Для инфекций, передающихся иксодовыми клещами, характерна весенне-осенняя сезонность с апреля по октябрь, для Н.marginatum - с марта по август. У I.ricinus и I.persulcatus имеется весенне-летний подъем численности активных особей (обычно со второй декады мая по вторую декаду июня) во время наибольшей активности перезимовавших клещей. У I.ricinus и клещей рода Dermacentor имеется также второй осенний (меньший) подъем численности активных взрослых клещей с августа по октябрь.
Группами риска по заболеваемости инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, являются жители городской и сельской местности, посещающие природные биотопы или проживающие в антропургических очагах.
Среди профессиональных групп наибольшему риску заражения инфекциями, передающимися клещами подвержены лица, занятые в сельскохозяйственной, гидромелиоративной, строительной, заготовительной, промысловой, геологической, изыскательской, экспедиционной, дератизационной, дезинсекционной, озеленительной, лесозаготовительной, лесоустроительной деятельности, а также работники лабораторий, осуществляющие диагностические или научные исследования в отношении инфекций, передающихся клещами. Наибольшему риску заражения КГЛ подвержены пастухи, доярки, скотники, лица, занятые в забое и стрижке скота, в полеводческих и других сельскохозяйственных работах.
Для большинства инфекций, передающихся иксодовыми клещами (исключение составляют КВЭ, туляремия), меры специфической профилактики отсутствуют.
Частые случаи одновременного заражения клещей несколькими патогенами в различных сочетаниях свидетельствуют о широкой распространенности сочетанных природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
Выявление больных инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, и лиц с подозрением на эти заболевания:
Выявление больных инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, и лиц с подозрением на эти заболевания осуществляется специалистами медицинских организаций при оказании всех видов медицинской помощи на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
Диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, осуществляется на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
При обращении за медицинской помощью человека с клиническими и эпидемиологическими указаниями на инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез (нахождение на эндемичной территории, профессиональная деятельность, наличие факта присасывания клеща и дата присасывания), прививочный анамнез (в отношении КВЭ, туляремии, лихорадки Ку) и принять меры по его госпитализации в неврологическое или инфекционное отделение по клиническим показаниям (за исключением подозрения на КГЛ).
При обращении за медицинской помощью по причине присасывания клеща медицинские работники обязаны удалить клеща, собрать эпидемиологический анамнез, прививочный анамнез (в отношении КВЭ, туляремии, лихорадки Ку), при соблюдении требований биологической безопасности обеспечить доставку клеща на исследование с учетом возможного содержания в нем возбудителей опасных инфекционных болезней, свойственных территории, где он был собран, и дальнейшего проведения экстренной профилактики. В случае зараженности клеща, медицинские работники должны проинформировать пострадавшего о необходимости принятия мер экстренной профилактики в течение 72 часов после присасывания под наблюдением врача-инфекциониста, а при его отсутствии - врача-терапевта.
При обращении по поводу присасывания клеща на эндемичной по КГЛ территории за пострадавшим дополнительно устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневной двукратной термометрией.
В случае если присасывание клеща произошло на территории организации отдыха детей и их оздоровления, медицинские работники обязаны удалить клеща, направить его на исследование, по результатам анализа провести соответствующие профилактические мероприятия, а также направить пациента в течение 24 часов в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, и в течение 2 часов после выявления присасывания проинформировать орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай, независимо от места жительства пострадавшего.
Лабораторная диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами
Все работы с материалом, подозрительным на заражение возбудителем (возбудителями) инфекций, передающихся иксодовыми клещами (за исключением КВЭ, КГ Л, лихорадки Ку и туляремии), включая забор, транспортировку и подготовку материала для исследований, проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» (далее-СП 1.3.2322-08).
Все работы с материалом, подозрительным на заражение возбудителем (возбудителями) КВЭ, КГЛ, лихорадки Ку или туляремии, включая забор, транспортировку и подготовку материала для исследований, проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)» (далее - СП 1.3.3118-13).
Лабораторные исследования клинического, секционного и полевого материала при подозрении на инфекции, передающиеся иксодовыми клещами (за исключением КВЭ, КГЛ, лихорадки Ку и туляремии), в соответствии с СП 1.3.2322-08 проводятся лабораториями, имеющими разрешение на работу с материалом, зараженным или подозрительным на заражение микроорганизмами III - IV группы патогенности.
Лабораторные исследования клинического, секционного и полевого материала, подозрительного на заражение возбудителями КВЭ, КГЛ, лихорадки Ку или туляремии, сопровождающиеся выделением возбудителя инфекции, в соответствии с СП 1.3.3118-13 проводятся лабораториями, имеющими разрешение на работу с материалом, зараженным или подозрительным на заражение микроорганизмами I - II группы патогенности.
Лабораторные исследования клинического, секционного и полевого материала, подозрительного на заражение возбудителями КВЭ, КГЛ, лихорадки Ку или туляремии, сопровождающиеся выделением возбудителя инфекции, в соответствии с СП 1.3.3118-13 проводятся лабораториями, имеющими разрешение на работу с материалом, зараженным или подозрительным на заражение микроорганизмами I - II группы патогенности.
Исследования на присутствие возбудителя КГЛ, КВЭ, туляремии и лихорадки Ку в материале от людей и клещей с использованием методов иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) без выделения возбудителя в соответствии с СП 1.3.2322-08 могут проводиться в лабораториях, имеющих разрешение на работу с микроорганизмами III - IV групп патогенности.
Наличие сочетанных природных очагов различных инфекций с трансмиссивным механизмом передачи увеличивает риск заражения людей одновременно несколькими клещевыми патогенами, что в свою очередь усложняет лабораторную диагностику, требует комплексного подхода к проведению профилактических мероприятий.
Диагностика клещевых инфекций осуществляется клиническими и лабораторными методами. Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания.
С целью своевременного и эффективного проведения специфических профилактических мероприятий большое значение имеет экспресс-диагностика различных патогенов в снятом переносчике (в течение 3 суток с момента присасывания). Для этих целей применяются методы обнаружения дезоксирибонуклеиновой кислоты (далее - ДНК) или антигенов возбудителей ряда инфекций. Для выявления антигена вируса клещевого энцефалита в клещах применяется метод ИФА или ПЦР, боррелии обнаруживают с применением ПЦР, анаплазмы, эрлихии и риккетсии группы клещевой пятнистой лихорадки выявляют при помощи ПЦР.
В случае если клещ не сохранился или не подлежит исследованию вследствие неправильного сохранения, с целью ранней индикации возбудителей инфекций в организме пациента может быть исследована кровь или биоптат из места присасывания клеща методом ПЦР. В случае получения положительного результата показано проведение экстренных профилактических мероприятий (введение специфического иммуноглобулина, антибиотикопрофилактика).
Для обследования больных с подозрением на клещевые инфекции используются следующие методы лабораторной диагностики:
- вирусологический - основанный на выделении вируса клещевого энцефалита или бактериологический - для выявления боррелий;
- молекулярно-генетический (ПЦР) - основанный на выявлении рибонуклеиновой кислоты (далее - РНК) вируса клещевого энцефалита и ДНК боррелий, риккетсий, эрлихий, анаплазм;
- серолого-иммунологические (ИФА) - основанные на выявлении иммуноглобулинов классов М и G.
При подозрении на клещевые инфекции кровь необходимо забирать в первые дни заболевания и с интервалом 10-14 дней.
Диагноз устанавливается при нарастании титра специфических иммуноглобулинов в парных сыворотках. Ранние иммуноглобулины класса IgM в сыворотке пациентов выявляются с первых дней после начала заболевания. Наибольшей концентрации IgM достигают в первые 10 дней болезни. Антитела класса IgG появляются со второй недели от начала заболевания и в максимальных титрах могут сохраняться в течение 2-6 месяцев. Необходимо учитывать у части больных наличие серонегативных форм заболевания. Поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется применение высокочувствительного ПЦР-анализа.
При проведении дифференциальной диагностики инфекций, передающихся иксодовыми клещами, используются экспресс-методы диагностики, разрешенные в установленном порядке. Исследования проводят в соответствии с СП 1.3.2322-08 в лаборатории, имеющей разрешение на работу с микроорганизмами III-IV групп патогенности.
При проведении лабораторной диагностики исследуется кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость, биоптаты кожи, пунктат лимфатических узлов, синовиальная жидкость, секционный материал (печень, легкие, селезенка, почки, головной мозг).
Тест-системы используемые для лабораторной диагностики инфекций, передающихся иксодовыми клещами, должны иметь регистрационные документы.
В случае смерти в результате инфекций, передающихся иксодовыми клещами, или в случае, если заболевание КГЛ было выявлено на неэнзоотичной по КГЛ территории Российской Федерации, материал, должен направляться для изоляции и идентификации возбудителя в научно-исследовательскую организацию, определенную в качестве референс-центра, для подтверждения диагноза, проведения углубленных лабораторных исследований и депонирования штаммов вируса.
Работа по сбору, хранению, транспортировке и обследованию зоологического, энтомологического материала из природных очагов и материала от больных инфекциями, передающимися иксодовыми клещами и лиц, обратившихся по поводу укусов клещей, проводится при строгом соблюдении правил биологической безопасности.
Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами.
Каждый случай заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, а также обращения за медицинской помощью по поводу присасывания клеща подлежат регистрации и учету в медицинских организациях в установленном порядке.
Каждый случай обращения за медицинской помощью по поводу присасывания клеща должен фиксироваться в установленных формах первичной медицинской документации медицинской организации, куда обратился пациент, независимо от его места жительства.
О каждом выявленном случае заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, или случае с подозрением на заболевание медицинские работники должны в течение 2 часов сообщить по доступным средствам связи и в течение 12 часов направить экстренное извещение в орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания.
Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов должна направить новое экстренное извещение в орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования.
При получении экстренных извещений об измененном (уточненном) диагнозе орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, должен проинформировать об этом медицинскую организацию, направившую первоначальное экстренное извещение.
Ответственность за полноту, достоверность и своевременность учета случаев заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, случаев присасывания клещей, а также оперативное сообщение о них в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, несет руководитель медицинской организации, выявившей случай заболевания.
В случае заболевания инфекциями, переносимыми иксодовыми клещами, а также обращения по поводу присасывания клеща, органом, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляются регистрация, учет и статистическое наблюдение.
При получении экстренного извещения о случае заболевания инфекциями, переносимыми иксодовыми клещами, или подозрения на заболевание, специалистами органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование и разработка комплекса санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий.
По результатам эпидемиологического расследования очагов со случаями заболевания составляется карта эпидемиологического расследования очага инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
В случае регистрации летальных исходов инфекций, передающихся иксодовыми клещами, регистрации случаев заболеваний, связанных с производственной деятельностью, регистрации случаев присасываний клещей специалистами органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологические расследование очага, по результатам которого составляется акт эпидемиологического расследования установленной формы с указанием эпидемиологического диагноза, включающего причины и условия формирования очага.
Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за инфекциями, передающимися иксодовыми клещами
В целях обеспечения федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора должно осуществляться постоянное динамическое наблюдение за эпизоотолого-эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости населения, изучение энзоотичности территории, слежение за циркуляцией возбудителей, оценку ситуации с определением территорий и групп риска, прогнозирование, организацию и контроль эффективности проводимых мероприятий.
При осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора проводится оценка эпидемиологической ситуации с определением тенденции развития эпизоотолого-эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, среди людей, в том числе предупреждение возникновения массовых случаев заболевания.
Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают следующее:
1. Выявление участков повышенного эпидемиологического риска, на территории которых регистрируются случаи заболевания людей, выявляются возбудители инфекций, передающихся иксодовыми клещами (от клещей, птиц, мелких млекопитающих, диких и домашних животных).
Осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора при размещении жилых, производственных и общественных зданий, выделении участков под садоводческие хозяйства на территории природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
2. Ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, среди людей по территориям, группам населения (городское, сельское, возрастные и профессиональные категории), условиям заражения, тяжести клинического течения, а также летальности и обращаемости населения по поводу присасывания клещей.
3. Контроль своевременности выявления больных инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, полноты их лабораторного обследования для определения этиологии заболевания.
4. Установление ежегодной численности контингентов населения, групп повышенного риска, находящихся или выезжающих в природные очаги (или зоны риска), с целью проведения среди них целенаправленной работы по вопросам профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
5. Анализ иммунной структуры населения.
6. Определение периода эпидемического сезона по инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, на территории (по зоологоэнтомологическим показателям).
7. Проведение зоолого-энтомологического обследования территории с целью слежения за циркуляцией возбудителя, переносчиками и источниками инфекции в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.
8. Контроль обоснования, объемов, сроков, качества и эффективности проведения профилактических мероприятий.
Организация профилактических мероприятий на территории, эндемичной по инфекциям, передающимся иксодовыми клещами.
В комплекс профилактических мероприятий против инфекций, передающихся иксодовыми клещами, входят мероприятия по специфической профилактике (вакцинопрофилактика КВЭ, туляремии или экстренная профилактика иммуноглобулином КВЭ), экстренной антибиотикопрофилактике и неспецифической профилактике.
Вакцинопрофилактика КВЭ, туляремии и экстренная профилактика иммуноглобулином КВЭ производятся в соответствии с действующими нормативными документами.